Informed consent verklaring Sevi Rutgrink – Keto Coaching

Naam ondergetekende:

Geboren op:

Adresgegevens:

Ondergetekende:

• verklaart dat zij/hij volledig is ingelicht over de mogelijkheden die Sevi Rutgrink – Keto Coaching bij haar werkzaamheden als keto coach kan bieden;
• heeft de verplichting alle vragen die Sevi Rutgrink aan hem/haar stelt op het intake formulier en tijdens een intake of gesprek naar waarheid te beantwoorden en tevens om alle relevante medische informatie te verstrekken;
• is op de hoogte van het advies vanuit de beroepsgroep keto coaching om de huisarts of andere relevante medische behandelaar te informeren over de voorgenomen leefstijlverandering;
• is vooraf volledig geïnformeerd over de kosten van keto coaching en betalingsvoorwaarden zoals ook vermeld op de website http://www.sevirutgrink-ketocoaching.nl
• is volledig op de hoogte van de algemene voorwaarden zoals vermeld op de website http://www.sevirutgrink-ketocoaching.nl
• is volledig op de hoogte van de gehele disclaimer zoals vermeld op de website http://www.sevirutgrink-ketocoaching.nl; het medische gedeelte van deze disclaimer is tevens terug te vinden onderaan dit formulier;
• is bekend met de privacy- en cookies verklaring zoals vermeld op de website http://www.sevirutgrink-ketocoaching.nl
• verklaart dat hij/zij heeft ingestemd met de doelstelling van keto coaching waarbij hij/zij zich er van bewust is dat het resultaat van de coaching onder meer afhankelijk is van zijn/haar eigen inspanning;
• realiseert zich voorts dat er geen sprake is van een resultaatsverplichting maar een inspanningsverplichting aan de zijde van Sevi Rutgrink – Keto Coaching;
• is op de hoogte van de vertrouwelijkheid van de informatie die gegeven wordt: dat wat tijdens een keto coaching traject wordt besproken tussen coach en cliënt wordt niet gedeeld met derden;
• is op de hoogte is van het feit dat Sevi Rutgrink – Keto Coaching een electronisch cliëntendossier bijhoudt;
• weet dat Sevi Rutgrink – Keto Coaching dit cliëntendossier behandelt overeenkomstig de AVG en de privacy verklaring zoals te vinden op https://kwaliteitspraktijk.nl/
• is op de hoogte van het feit dat het cliëntendossier tenminste 20 jaar wordt bewaard;
• behoud altijd het recht op inzage in zijn/haar dossier;
• weet dat zijn/haar toestemming altijd vereist is voor het delen van informatie met derden; voorbeelden zijn de huisarts, een specialist of een andere therapeut ingeval van overdracht en/of doorverwijzing;
• is op de hoogte van de klachtenprocedure en kan zich voor klachten wenden tot de door Sevi Rutgrink – Keto Coaching gevoerde rijks erkende Wkkgz geschilleninstantie CAT, zie hier: https://catcollectief.nl/klacht-over-een-cat-therapeut/
• is van mening dat hij/zij antwoord heeft gekregen op alle vragen die naar aanleiding van de voorgenomen keto coaching naar voren zijn gekomen;
• verklaart op basis van alle verkregen informatie tot een weloverwogen besluit te zijn gekomen om met keto coaching te starten.

Datum:

Plaats:

Handtekening cliënt:

Namens Sevi Rutgrink – Keto Coaching:

Medische disclaimer
De inhoud van de website http://www.sevirutgrink-ketocoaching.nl en de adviezen die gegeven worden tijdens een door u gevolgd keto coaching traject zijn niet bedoeld als behandeling of preventie van ziekte, tevens niet als een vervanging van een medische behandeling of als alternatief voor medisch advies. Gebruikmaking van de adviezen zoals gegeven op de voornoemde website of tijdens een door u gevolgd keto coaching traject gebeurt altijd op eigen risico. Het is daarom altijd raadzaam een overstap naar een ketogene leefstijl eerst te bespreken met uw huisarts of met een andere relevante medische behandelaar.