Uncategorized

Informed consent

Informed consent verklaring t.b.v. Sevi Rutgrink – Keto Coaching


Ondergetekende:

Geboren op:

Woonadres:


  • Verklaart dat zij/hij volledig is ingelicht over de mogelijkheden die Sevi Rutgrink – Keto Coaching bij haar werkzaamheden als keto coach kan bieden;
  • Ondergetekende heeft alle vragen die Sevi Rutgrink – Keto Coaching aan hem/haar heeft gesteld tijdens de intake naar waarheid beantwoord en tevens alle relevante medische informatie verstrekt;
  • Ondergetekende is vooraf volledig geïnformeerd over de kosten van keto coaching zoals tevens vermeld op de website http://www.sevirutgrink-ketocoaching.nl
  • Ondergetekende is volledig op de hoogte van de algemene voorwaarden zoals vermeld op de website http://www.sevirutgrink-ketocoaching.nl
  • Ondergetekende is volledig op de hoogte van de gehele disclaimer zoals vermeld op de website http://www.sevirutgrink-ketocoaching.nl; het medische gedeelte van deze disclaimer is tevens terug te vinden onderaan dit formulier;
  • Ondergetekende verklaart voorts dat hij/zij heeft ingestemd met de doelstelling van keto coaching waarbij hij/zij zich er van bewust is dat het resultaat van de coaching onder meer afhankelijk is van zijn/haar eigen inspanning;
  • Ondergetekende realiseert zich voorts dat er geen sprake is van een resultaatsverplichting maar een inspanningsverplichting aan de zijde van Sevi Rutgrink – Keto Coaching;
  • Ondergetekende is op de hoogte van de vertrouwelijkheid van de informatie die gegeven wordt: dat wat tijdens een keto coaching traject wordt besproken tussen coach en cliënt wordt niet gedeeld met derden;
  • Ondergetekende is bekend met de privacy- en cookies verklaring zoals vermeld op de website http://www.sevirutgrink-ketocoaching.nl
  • Ondergetekende behoud het recht op inzage in zijn/haar dossier;
  • Ondergetekende weet dat zijn/haar toestemming altijd vereist is voor het delen van informatie met derden; voorbeelden daarvan zijn de huisarts, een medisch specialist of een andere therapeut ingeval van overdracht en/of doorverwijzing;
  • Ondergetekende is van mening dat hij/zij antwoord heeft gekregen op alle vragen die naar aanleiding van het voorgenomen keto coaching traject naar voren zijn gekomen;
  • Ondergetekende verklaart op basis van alle verkregen informatie tot een weloverwogen besluit te zijn gekomen om een keto coaching traject aan te gaan.


    Datum:

    Plaats:

    Handtekening cliënt:



    Medische disclaimer

    De inhoud van de website http://www.sevirutgrink-ketocoaching.nl en de adviezen die gegeven worden tijdens een door u gevolgd keto coaching traject zijn niet bedoeld als behandeling of preventie van ziekte, tevens niet als een vervanging van een medische behandeling of als alternatief voor medisch advies. Gebruikmaking van de adviezen zoals gegeven op de voornoemde website of tijdens een door u gevolgd keto coaching traject gebeurt altijd op eigen risico. Het is daarom altijd raadzaam een overstap naar een ketogene leefstijl eerst te bespreken met uw huisarts of met een andere relevante medische behandelaar.